Zgłoszenie nowego uczestnika :
Informacje o uczestniku
Wypełnienie pól oznaczonych gwazdką jest obowiązkowe
Wypełniając poniższe dane , wyrażam również zgodę na ich przetwarzanie w myśl ustawy o danych osobowych
* Imię (imiona):
* Nazwisko ( nazwiska ) :
* Numer telefonu:
* Skąd dostali Państwo informacje o szkoleniu? :
Wybierz:
zaproszenie pocztą
internet
z Magazynu Stomatologicznego
od innego lekarza
ze sklepu
inne
z biuletynu Izby Lekarskiej
informacja z emaila
Dentonet-kalendarium
od pracownika firmy Andersz
Informacje potrzebne do wystawienia faktury
Nazwa firmy:
NIP:
Ulica:
Nr domu:
Nr lokalu:
Miasto:
Kod pocztowy:
Dodatkowe informacje
Adres do korespondencji:
(wraz z kodem - wypełniać tylko gdy faktura ma być wysłana na inny adres niż podany powyżej w danych firmy)
E-mail:
Numer GG:
Dodatkowe uwagi i pytania
Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji i ofert od ANDERSZ REALNA STOMATOLOGIA na podany wyżej adres mailowy (Ustawa z 18.07.2002 r., Dz. U. 2002 nr 144, poz. 1204 O swiadczeniu Usług Droga Elektroniczna) oraz na przechowywanie i przetwarzanie danych osobowych w zakresie prowadzonej przez firmę ANDERSZ działalnosci gospodarczej (Ustawa z dnia 29.08.1997 r., Dz. U. 2002 nr 101 poz. 926 o Ochronie Danych Osobowych).
Akceptuję warunki
regulaminu uczestnictwa.